• Zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de arts gaan zitten

Zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de arts gaan zitten

Een zorgverzekeraar eist dat verzekerden vooraf goedkeuring vragen voordat zij medisch specialistische zorg gebruiken. Is dit toegestaan?

Onlangs deed de rechter in Breda uitspraak in een zaak tussen een revalidatiekliniek en drie van haar patiënten tegen zorgverzekeraars CZ, Delta Lloyd, OHRA en Zorg en Zekerheid.

Sinds 1 januari 2016 hebben deze zorgverzekeraars een machtigingsvereiste ingevoerd, dat inhoudt dat de verzekerde - om in aanmerking te komen voor vergoeding - vooraf toestemming moet vragen aan zijn verzekeraar om te worden behandeld in (onder andere) medisch specialistische revalidatiezorg. De drie betreffende patiënten vroegen hun verzekeraar om deze machtiging, maar de verzekeraars weigerden zonder enige motivering. Dit terwijl de behandelend artsen van mening waren dat deze zorg geïndiceerd was.

De rechter stelt allereerst vast dat zorgverzekeraars niet blind hoeven te varen op het oordeel van een arts. Maar, zo stelt de rechter, het is in beginsel wel de arts die bepaalt of een patiënt aangewezen is op (in dit geval) medisch specialistische revalidatiezorg. De zorgverzekeraar dient het oordeel van de arts als uitgangspunt te nemen. Heeft de zorgverzekeraar twijfels over dit oordeel, dan moet hij daarover contact opnemen met de arts.

Van belang is dat de rechter overweegt dat de zorgverzekeraar alleen mag afwijken van het oordeel van de arts wanneer de arts ''evident niet blijkt te handelen overeenkomstig de normen die binnen de beroepsgroep gelden voor indicatiestelling''. De verzekeraar mag daarom niet - zoals in deze zaak wel was gebeurd - het oordeel van de arts naast zich neerleggen zonder enige motivering waarom het oordeel van de arts onjuist zou zijn. Doet de verzekeraar dat toch dan gaat hij op de stoel van de arts zitten en dat is niet toelaatbaar.

Zorgverzekeraars mogen uit doelmatigheidsoogpunt bepalen dat voor vergoeding van bepaalde zorg een voorafgaande machtiging nodig is. Uit deze uitspraak kan worden geconcludeerd dat zorgverzekeraars, bij het weigeren van die machtiging, goed moeten motiveren waarom deze wordt geweigerd en daarbij inhoudelijke gronden moeten aanvoeren op basis waarvan blijkt dat de arts zich niet aan de voor zijn beroepsgroep geldende normen heeft gehouden. In het geval van deze drie patiënten waren de verzekeraars te ver gegaan door zonder motivering de machtiging te weigeren. De rechter noemt het handelen van de verzekeraars ''onredelijk'' en ''onbegrijpelijk''.

Het is de verwachting dat zorgverzekeraars na deze uitspraak minder snel een machtiging zullen weigeren en dat is positief voor zorgaanbieders en patiënten!