• De naturapolis en niet-gecontracteerde zorg

De naturapolis en niet-gecontracteerde zorg

Welk percentage moeten verzekeraars vergoeden?

Er is een voortdurende discussie tussen niet-gecontracteerde zorgaanbieders en zorgverzekeraars over het tarief , dat de zorgverzekeraars moeten betalen. In die discussie heeft de Rechtbank Gelderland nu enig licht laten schijnen in haar vonnis van 1 februari 2019. Dit betrof een proefprocedure, aangespannen door de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze tegen verzekeraars VGZ en Menzis.

De discussie heeft alleen betrekking op zogeheten naturapolissen, waarbij de zorgaanbieder van de verzekerde een contractueel overeengekomen vergoeding ontvangt. (Bij een restitutiepolis kan de verzekerde de zorgaanbieder vrij kiezen en wordt het volle tarief vergoed).

De discussie gaat met name om het tarief dat zorgverzekeraars aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders moeten betalen. De zorgverzekeraars hanteren een percentage in een bandbreedte van 65 tot 80 % van het tarief, dat gecontracteerde zorgaanbieders gemiddeld ontvangen. De zorgverzekeraars hebben volgens de rechtbank ten onrechte uit een eerder arrest van de Hoge Raad over deze materie opgemaakt dat een percentage van 75% redelijk zou zijn.

In de Zorgverzekeringswet is een hinderpaalcriterium opgenomen, dat inhoudt dat de vergoeding aan de niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zodanig laag mag zijn dat de verzekerde daardoor gehinderd wordt zijn vrije artsenkeuze. De verzekerde moet immers vaak bijbetalen en dat kan bij de keuze voor de zorgaanbieder een hinderpaal zijn.

De zorgverzekeraars berekenden 65-80% op basis van het gemiddelde gecontracteerde tarief met de zorgaanbieders, waarmee zij wel een overeenkomst hebben. Een generiek kortingspercentage, dat ook wel de vlaktaks wordt genoemd. Daar rechtbank oordeelt echter dat zorgverzekeraars geen generieke korting mogen toepassen maar dat zij de korting moeten bepalen aan de hand van de extra kosten, die de zorgverzekeraars bij niet-gecontracteerde zorg moeten maken. Die kosten verschillen per zorgverzekeraar en per zorgtype en zijn mede afhankelijk van de wijze van contracteren. Voor de toe te passen korting moeten de zorgverzekeraars dus per zorgtype maatwerk leveren.

Mijn verwachting is dat alle partijen in beroep zullen gaan en uiteindelijk bij de Hoge Raad uit zullen komen. Dat is toe te juichen. Dan komt er hopelijk definitieve duidelijkheid voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieders en hun patiënten.